Aviso de Siniestro

Nombre

Apellido

Cédula de Identidad

Celular

Correo Electrónico

¿El conductor es diferente del asegurado?

Marca

Modelo

Color

Año

Chapa

Fecha Siniestro

Hora Siniestro

Lugar del siniestro con referencias

Ciudad del siniestro

Velocidad de circulación (en Km/h)

Estado del tiempo

Estado de la ruta o calle

Intervención

Policía Nacional

Policía Municipal de Tránsito

Patrulla Caminera

NINGUNO

Prueba de alcotest

Sí

No

Kilometraje del vehículo

Narración de los hechos

Fotografías de los daños (4 fotos obligatorias)

¿Existe tercero involucrado?

Declaro bajo fe de juramento que todos los datos proporcionados son verdaderos